Questionnaire

After you have made an appointment for your first consultation, we kindly request you to fill in the questionnaire. We only have this form in Dutch. If it is not possible for you to fill in the Dutch form please let us know. The assistent will help you when you are in the clinic for your first consultation.

Roepnaam *
Voorletters *
Achternaam *
Meisjesnaam
Geslacht	Man Vrouw
Geboortedatum
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Email *
Telefoonnr. 1 *
Telefoonnr. 2
Komt u via	Advertentie/artikel Familie/kennis/vriend Arts Zelf via internet Facebook Anders

Gegevens huisarts
Bent u gehuwd	Ja Nee
Aantal kinderen
Verzekering
Verzekeringsnummer
Beroep
Werkt u momenteel	Ja Nee
Hobby's/Sport
BSN *
Voorletters
Achternaam
Aanhef	Dhr. Mvr.
Praktijknaam
Plaats
Mogen wij uw huisarts informeren?	Ja Nee

Wat is de belangrijkste klacht

Wanneer is de klacht voor het eerst begonnen

Hoe is de klacht ontstaan

Geleidelijk
wisselend aanwezig
constant aanwezig

Plotseling
wisselend aanwezig
constant aanwezig

Is er sprake van uitstraling naar

Arm rechts
Arm links

Been rechts
Been links

Wordt erger met

zitten
lopen
staan
bukken
liggen
beweging
het hoofd draaien
hoesten/niezen/persen
andere activiteiten/houdingen:

Neemt af met

zitten
lopen
staan
bukken
liggen
beweging
andere activiteiten/houdingen:

Deskundigen
Bent u voor deze klachten onder behandeling geweest bij:

Spieren en gewrichten


Nek
Tussen de schouders
Lage rug
Staartbeen
Lies	links	rechts
Heup	links	rechts
Been	links	rechts
Knie	links	rechts
Voet of hiel	links	rechts
Schouder	links	rechts
Arm	links	rechts
Elleboog	links	rechts
Hand	links	rechts
Pols	links	rechts
Vingers	links	rechts
Rip	links	rechts
Gewrichtsontsteking
Gezwollen gewrichten
Arthritis
Jicht

Algemeen


Hoofdpijn
Migraine
Duizeligheid
Flauwvallen
Oorsuizingen	links	rechts
Slapeloosheid
Vermoeidheid
Zenuwachtigheid
Allergiëen
Depressie
Aangezichtspijn	links	rechts
Slechte eetlust
Voorhoofdholte-ontsteking
Oor, neus, oog en/of keelklacht
Bijholteontsteking
Oorontsteking	links	rechts
Doofheid

Hart en Bloedvaten


Hartproblemen
Beroerte
Hoge bloeddruk
Lage Bloeddruk
Spataderen	links	rechts
Slechte circulatie
Zwelling in de enkels	links	rechts
Bloedarmoede

Ademhaling

Vroegere problemen	Huidige problemen
		Ademhalingsmoeilijkheden
		Astma
		Bronchitis
		Longontsteking
		Emphyseem
		Hooikoorts
		Pijn in de borst
		Chronische hoest
		Ophoesten van bloed
		Ophoesten van slijm

Maag en Ingewanden

Vroegere problemen	Huidige problemen
		Maagpijn
		Maagzweer
		Maagbreuk
		Galproblemen
		Leverproblemen
		Constipatie/moeilijke stoelgang
		Diarree
		Overgeven
		Aambeien
		Winderigheid
		Blaas, waterwegen problemen
		Nierontsteking
		Prostaatproblemen
		Ongecontroleerd urineverlies
		Blindedarmontsteking

Huid

Vroegere problemen	Huidige problemen
		Jeuk
		Eczeem
		Blauwe plekken
		Droge huid

Vrouwen

Vroegere problemen	Huidige problemen
		Overgangsproblemen
		Menstruatiekrampen
		Rugpijn tijdens menstruatie
		Onregelmatige menstruatie
		Overmatig bloedverlies
		Heeft u een miskraam gehad?
		Bent u mogelijk zwanger?
		Wanneer menstrueerde u voor het laatst:

Diversen

Condities

Angina Pectoris
Alcoholisme
Epilepsie
Kanker
Multiple slerosis
Polio
Hersenvliesontsteking
Reuma
Tuberculosis
Suikerziekte
Ziekte van Pfeiffer
Schildklierafwijking
Andere

Tandheelkundig

Tandknarst of of klemt u overdag en/of 's nachts
Draagt u een kunstgebit, geheel of gedeeltelijk
Heeft u 's ochtends wel eens een vermoeid gevoel in de kaken
Heeft u kronen
Heeft u een brug
Heeft u een frame of een plaatje in de mond
Heeft u vroeger een beugel gehad
Maakt het kaakgewricht wel eens een knappend geluid

Gebruikt u

Steunzolen
Hakverhogingen	links	rechts
Andere

Hoe slaapt u

Rug
Zij
Bulk
Wisselend
Hoe oud is uw matras

Is uw matras comfortabel

Ja
Nee

Datum van uw laatste testen

	korter dan 6 mnd.	tussen 6-18 mnd.	langer dan 18 mnd.	nog nooit
Urinetest
Röntgenfoto's
Bloedtest
Chiropract. onderzoek
Hart onderzoek

Gewoontes

	Veel	Normaal	Weinig	Geen
Eetlust
Koffie
Alcohol
Lichaamsbeweging
Slaap
Roken

Ongevallen:
Botbreuken:
Operaties:
Ziekenhuisopnamen:
Mentale ziekten:
Medicijnen die u neemt, en waarvoor:
Voedingssupplementen:

Heeft u nog opmerkingen?

Datum:

Verzenden aan *
Praktijk Heemstede
Praktijk Zaanstad